BOYUN FITIĞI (SERVİKAL RADİKÜLOPATİ)

Servikal Omurga Yapısı ve Eklemler
Boyun omurgası (servikal omurga), baş ile gövde arasındaki bağlantıyı sağlayan, destek ve hareket kabiliyeti sunan 7 omurdan (C1–C7) oluşur. Omurlar arasında yer alan diskler, hareketi kolaylaştırırken yük dağılımını sağlar. Omurilik, bu omurların içinden geçen spinal kanalda yer alır ve buradan çıkan servikal sinir kökleri, intervertebral foramenlerden geçerek kola, boyuna ve gövdeye sinyaller gönderir.

• C1 (Atlas): Gövdesi ve spinöz çıkıntısı olmayan halka şeklinde bir kemiktir. Kafatası ile C2 omuru arasında yer alır.

• C2 (Axis): Üst yüzeyinde yer alan dens (odontoid çıkıntı) ile atlasın dönmesini sağlar.

• C3–C7: Daha tipik yapıdadır; vertebral cisim, pedikül, faset eklemler ve spinöz çıkıntılardan oluşur.

Eklemler

• Atlanto-okipital eklem: Başın fleksiyon ve ekstansiyonunu sağlar.

• Atlanto-aksiyel eklem: Başın rotasyonundan sorumludur.

• Faset (Zigapofizyal) eklemler: Komşu omurlar arasında yer alan sinovyal eklemlerdir ve hareket yönünü sınırlar.

• Unkovertebral eklemler (Luschka eklemleri): C3–C7 omurları arasında yer alır, yan fleksiyonu sınırlar ve sıklıkla dejeneratif kemik büyümeleri görülür.

Disk ve Foramen Yapısı C2–C7 arasında yer alan diskler, dışta annulus fibrosus ve içte su oranı yüksek nucleus pulposus’tan oluşur. Yaşla birlikte disk yüksekliği azalır. Posterior longitudinal ligaman, disk fıtıklaşmalarına karşı tam koruma sağlamaz, bu nedenle fıtıklar genellikle lateralden çıkar.

Intervertebral foramenler, sinir köklerinin geçtiği açıklıklardır ve anatomik daralmalarla sinir sıkışmalarına neden olabilir.

Sinir Dağılımı ve Kökler C1–C8 arasında 8 çift servikal sinir vardır. C1–C7 sinirleri ilgili omurun üstünden, C8 siniri ise C7-T1 arasından çıkar.

• Dorsal kökler: Duyu taşıyan sinyaller içerir.

• Ventral kökler: Motor sinyalleri taşır.

Bu sinirler birleşerek spinal siniri oluşturur, sonra dorsal ve ventral ramiler olarak ayrılır.

• Dorsal ramiler: Boyun arkasındaki kasları ve cildi innerve eder.

• Ventral ramiler: C1–C4 cervical pleksusu, C5–T1 ise brakial pleksusu oluşturur.

Radikülopati: Tanım ve Mekanizma Radikülopati, sinir köklerinin sıkışması veya inflamasyonu sonucu ortaya çıkan klinik bir tablodur. Tipik olarak ağrı, uyuşma, duyu kaybı ve güçsüzlük görülür. Genellikle foramen seviyesinde ortaya çıkar.

En sık etkilenen kökler:

• C7 (%70): En sık etkilenir.

• C6 (%20): İkinci sıradadır.

• C5, C8, T1: Daha nadirdir.

Sık Görülen Nedenler

1. Servikal spondiloz (dejeneratif değişiklikler): En sık radikülopati nedenidir. Disk dehidratasyonu sonrası disk yüksekliği azalır, osteofitler gelişir ve foraminal daralma oluşur.

2. Disk hernisi: Gençlerde daha sık görülür. Posterolateral fıtıklaşma sinir kökünü, santral fıtıklaşma ise omuriliği etkiler.

Diğer Nedenler

• İskemik nedenler (DM, vaskülit)

• Travmalar (kök avulsiyonu)

• Enfeksiyonlar (herpes zoster, Lyme)

• Tümörler veya vasküler lezyonlar

• İnflamatuvar hastalıklar (Guillain-Barré sendromu, sarkoidoz)

Non-kompresif nedenler, genellikle dorsal kök ganglionunu da etkiler ve multipl kök bulgularıyla ortaya çıkabilir. Bu vakalarda radyoloji normal olabilir, bu yüzden elektrofizyolojik testler önemlidir.

Epidemiyoloji Servikal radikülopati, servikal omurgada yaygın görülen bir durumdur.

• Görülme sıklığı: 1.2–5.8/1000 kişi

• En sık: 50’li yaşlar

• Erkeklerde kadınlara oranla daha sık

Servikal radikülopati, hem akut hem de kronik boyun ve kol ağrısının önemli bir nedenidir. Dejeneratif hastalıklarla ilişkili olup, yaş ilerledikçe sıklığı artar.

Servikal Radikülopatide Klinik Bulgular

Servikal radikülopati, genellikle boyun, omuz, kol ya da elde ağrı, duyu bozukluğu ve kas güçsüzlüğü ile kendini gösterir. Belirtiler, etkilenen sinir köküne göre değişkenlik gösterebilir.

Servikal Dermatomlar ve Ağrı Dağılımı

Boyun ya da kolda ağrı neredeyse tüm vakalarda görülür. Bu ağrı, sıklıkla lokalizasyon açısından tanı koydurucu değildir. Boyun, kol, omuz ya da interskapular bölgede hissedilebilir. Bazı olgularda göğüs ağrısı (psödo-angina), meme ya da yüz ağrısı şeklinde de ortaya çıkabilir.

Duyusal kayıp, dermatomlar arası geniş örtüşme nedeniyle genellikle hafif olur ya da hiç görülmeyebilir. Kas gücü kaybı sıklıkla poliradikülopatilerde görülse de, tek düzeydeki ciddi olgularda da ortaya çıkabilir. Derin tendon reflekslerinde azalma da gözlemlenebilir.

Belirtilerin Zamanlaması

• Başlatıcı etkenler: Fiziksel zorlanma ya da travma yaygın nedenlerdendir. Golf oynama, kar küreme veya yüksekten atlama gibi aktivitelerden sonra ortaya çıkabilir.

• Başlangıç şekli: Disk hernisi ile ortaya çıkan vakalarda genellikle ani, spondiloz kaynaklı vakalarda ise yavaş gelişen bir başlangıç görülür.

Radiküler Tutulum Düzeyine Göre Klinik Bulgular

C1-C4 Radikülopatileri

Nadir görülen bu düzeylerde belirtiler baş ve boyun bölgesinde lokalizedir.

• C1: Sadece motor sinir içerdiğinden duyu kaybı beklenmez. Boyun fleksiyon/ekstansiyonunda hafif güçsüzlük olabilir.

• C2: Ense ve arka kafa bölgesinde ağrı, parestezi ya da duyu kaybı; boyun hareketlerinde güçsüzlük.

• C3: Kulak çevresi, boyun ve çene açısına kadar duyu kaybı; omuz kaldırma ve boyun hareketlerinde zayıflık.

• C4: Orta boyun ve omuz bölgesinde ağrı; omuz kaldırmada güçsüzlük.

C5 Radikülopati

• Ağrı/Duyu bozukluğu: Boyun, omuz ve lateral üst kolda.

• Kas gücü kaybı: Omuz abdüksiyonu, dış rotasyon, dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonunda zayıflık.

• Refleks: Biseps ve brakioradyal reflekslerde azalma.

C6 Radikülopati

• Ağrı/Duyu bozukluğu: Boyun, omuz, kolun lateral kısmı, başparmak ve işaret parmağı.

• Kas gücü kaybı: Dirsek fleksiyonu, önkol supinasyon ve pronasyon, omuz abdüksiyonu.

• Refleks: Biseps ve brakioradyal reflekslerde azalma; nadiren triseps refleksi de etkilenebilir.

C7 Radikülopati

En sık görülen düzeydir.

• Ağrı/Duyu bozukluğu: Orta parmak, elin dorsali ve kolun orta bölümü.

• Kas gücü kaybı: Dirsek ekstansiyonu, el bileği ekstansiyonu, önkol pronasyonu ve bilek fleksiyonu.

• Refleks: Triseps refleksinde azalma.

C8 Radikülopati

• Ağrı/Duyu bozukluğu: Elin ulnar kısmı, 4. ve 5. parmaklar, önkolun medial kısmı.

• Kas gücü kaybı: El parmaklarının fleksiyonu, ekstansiyonu, abdüksiyonu ve addüksiyonu.

• Refleks: C8'e özgü güvenilir bir refleks yoktur; bazen triseps refleksi azalmış olabilir.

T1 Radikülopati

• Ağrı/Duyu bozukluğu: Kol ve önkolun medial kısmı.

• Kas gücü kaybı: Baş parmak fleksiyonu ve abdüksiyonu, parmak abdüksiyonu ve addüksiyonu.

• Refleks: Güvenilir bir refleks testi bulunmamaktadır.

CERVICAL RADIKÜLOPATİ: TANISAL DEĞERLENDİRME

Servikal radikülopati, uyumlu hasta öyküsü ve fizik muayene bulgularına dayanarak klinik olarak tanı konulan bir durumdur. Kesin tanı koyduran veya dışlayan bir "altın standart" test bulunmamaktadır.

Görüntüleme ve ileri tanı testleri, yalnızca yapısal veya inflamatuvar bir durumdan şüphelenilen, yüksek riskli özellikler taşıyan veya ilerleyici, ciddi kas güçsüzlüğü olan hastalarda, kalıcı nörolojik hasar riskini değerlendirmek amacıyla uygulanır.

KLİNİK TANILAMA

Öykü — Hastalar sıklıkla boyun fıtığına bağlı olarak başlayan, kola veya elde yayılan radiküler tarzda ağrı ve parestezilerden bahseder. Motor tutulumu olan bireyler; nesne tutamama, düğme ilikleyememe gibi ince motor görevlerde zorluk yaşadıklarını dile getirebilir. Hafif kas zayıflıkları çoğu zaman hastanın fark edemeyeceği düzeydedir ve yalnızca nörolojik muayene veya elektrodiagnostik testlerle ortaya çıkabilir.

Sistemik enfeksiyon, tümör veya otoimmün nedenler dışlanmalı; bu gibi durumlarda görüntüleme gereklidir.

Fizik muayene — Spesifik sinir kökü düzeyini belirlemek için detaylı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Alternatif tanılar (örneğin servikal miyelopati, kas-iskelet sistemi patolojileri) da değerlendirilmelidir.

● Nörolojik muayene – Uyuşukluk, güçsüzlük ve refleks azalması gibi bulgular sinir kökü düzeyini belirlemede yardımcı olur. Dermatomlar arasında büyük örtüşmeler bulunduğundan, net sınırlarla tanımlanmış duyu kayıpları genellikle periferik sinir lezyonlarında daha yaygındır. Kas atrofisi, uzun süredir devam eden motor kayıpları düşündürür.

● Provokatif testler –

• Spurling manevrası: Başın ağrı tarafına doğru ekstansiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon ile birlikte aşağıya doğru bastırılarak yapılır. Kolda ağrı ya da parestezi oluşursa test pozitiftir. Bu manevra omurga instabilitesi veya servikal miyelopatiden şüphelenilen hastalarda uygulanmamalıdır.

• Omuz abdüksiyon rahatlama testi: Hasta, etkilenen kolunu başının üstüne kaldırıp elini başına koyar. Radiküler semptomlarda rahatlama varsa test pozitiftir. Bu test aynı zamanda terapötik amaçla da kullanılabilir.

SEÇİLMİŞ HASTALARDA TANI TESTLERİ

Aşağıdaki özelliklere sahip hastalarda görüntüleme ve gerekirse diğer tanı testleri uygulanır:

● Ciddi veya ilerleyici nörolojik defisit (örneğin miyotom zayıflığı, mesane disfonksiyonu) ● Enfeksiyöz, tümöral veya inflamatuvar nedenlerden şüphe uyandıran sistemik bulgular:

• Ateş, titreme, gece terlemeleri

• Açıklanamayan kilo kaybı

• İmmün baskılanma

• Öncesinde travma

• Malignite öyküsü

• İnflamatuvar artrit

• IV ilaç kullanımı

• Antikoagülan tedavi

• Yaş ≥60 ● 4–6 haftalık konservatif tedaviye yanıt alınamaması

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

● Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Kompresif nedenler (fıtık, osteofit) araştırılır. Gadolinyum kontrastı, metastaz, osteomyelit ya da inflamatuvar şüphelerde kullanılır. Epidural skar varlığı da kontrastlı MRG ile değerlendirilebilir.

● Bilgisayarlı Tomografi (BT): MRG yapılamayan hastalarda tercih edilir. Kemik yapı değerlendirmesinde öne çıkar ancak sinir ve omurilik detayları açısından MRG kadar yeterli değildir.

● BT Miyelografi: Metal implant varlığında veya MRG'nin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır. Osteofit ile yumuşak doku ayrımında etkili olabilir ancak radyasyon ve kontrast gerektirir.

● Röntgen: Travma sonrası kırık şüphesi varsa kullanılabilir. Aksi halde tanı değeri düşüktür.

Görüntüleme bulgularının tanıyı kesinleştirmediği unutulmamalıdır. Asimptomatik kişilerde de fıtık, osteofit gibi bulgular saptanabilir.

ELEKTRODİAGNOSTİK DEĞERLENDİRME

● Sinir ileti çalışmaları (NCS): Özellikle C8-T1 köklerinin tutulduğu durumlarda motor aksiyon potansiyeli azalabilir. Ancak lezyon dorsal kök ganglionu öncesindeyse duyu potansiyelleri normal kalabilir.

● İğne Elektromiyografi (EMG): Miyotomal paternle ilerleyen denervasyon ve reinnervasyon göstergeleri radikülopati lehinedir. Kaslarda spontan fibrilasyon potansiyelleri 10–14 günde paraspinal kaslarda, 2–4 haftada ekstremitelerde saptanabilir. Reinnervasyon sürecinde motor ünitelerde anormallikler belirginleşir.

Lomber ponksiyon veya laboratuvar testleri, görüntüleme ve EMG’ye rağmen tanı konulamayan durumlarda sistemik enfeksiyonlar (örneğin Lyme, Herpes zoster) veya nörosarkoidoz gibi nedenleri dışlamak için yapılabilir.

Servikal Radikülopati Ayırıcı Tanısı

Servikal radikülopatiye benzer şikâyetlere yol açabilecek birçok hastalık vardır. Bu hastalıklar merkezi sinir sistemi, periferik sinir sistemi ya da kas-iskelet sistemi kaynaklı olabilir. Tanıyı netleştirmek için şikâyetlerin dağılımı, eşlik eden bulgular ve klinik muayene büyük önem taşır.

Servikal Spondilotik Myelopati

Servikal omurilikte daralma nedeniyle gelişen bu tablo, radikülopatiye benzer şekilde boyun ve kol ağrısı ile başlayabilir. Ancak myelopatide genellikle:

• Her iki tarafı etkileyen güçsüzlük ve uyuşma

• Ayaklarda dengesizlik, ataksik yürüyüş

• Alt ekstremitelerde artmış refleksler ve spastisite

• Babinski veya Hoffman gibi patolojik refleksler

• İdrar kontrol sorunları gibi belirgin bulgular vardır

Ayrıca, boynun öne eğilmesiyle sırta yayılan elektriklenme hissi (Lhermitte fenomeni) görülebilir.

Periferik Sinir Hastalıkları

Radikülopati ile karışabilecek bazı periferik sinir sorunları şunlardır:

• Brakiyal pleksopati: Radikülopatiye benzer ağrı ve güçsüzlük yapabilir. Ancak çoğu zaman etkilenen alan daha geniştir ve duyusal kayıp dermatomal değil, periferik sinir dağılımına uyar.

• Mononöropatiler: Median, ulnar veya radial sinir tuzaklanmaları spesifik bölgelerde uyuşma, karıncalanma ve güçsüzlük yapar. Örneğin karpal tünel sendromu el bileğinde median sinir sıkışmasına bağlıdır ama ağrı kola kadar yayılabilir.

Boyun hareketleriyle şikâyetlerin artması, daha çok kök (radiküler) bir sorunu düşündürür.

Kas-İskelet Sistemi Sorunları

Servikal omurgaya ait mekanik problemler ya da omuz patolojileri de benzer şikâyetler yapabilir. Bunlar arasında:

• Boyun fıtığına bağlı olmayan kas spazmları

• Faset eklem artrozu

• Diskojenik ağrılar

• Omuzda rotator manşet yırtığı

• Donuk omuz (adezif kapsülit)

• Torasik outlet sendromu

• Biseps tendinitleri

• Omuz artrozu

Bu tür sorunlar genellikle belirli hareketlerle tetiklenir ve nörolojik muayenede kök düzeyinde bir bulgu saptanmaz. Gerekirse omuz görüntülemesi yapılmalıdır.

Enfeksiyöz, Romatolojik ve Diğer Nedenler

• Menenjit: Servikal köklerde iltihabi tutulum yaparak radikülopatiyi taklit edebilir. Genelde iki taraflıdır ve baş ağrısı, ateş gibi sistemik belirtiler eşlik eder.

• Romatizmal hastalıklar: Polimiyalji romatika, romatoid artrit veya fibromiyalji gibi hastalıklar yaygın ağrıya neden olur. Radikülopatiyle karışabilir ama genellikle sistemik bulgular da bulunur.

• Vertebral arter diseksiyonu: Boyun ağrısı, baş ağrısı ve bazen kol şikâyetleri ile birlikte olabilir. Beyin sapı etkilenirse Horner sendromu gibi bulgular gelişebilir.

• İnme veya beyin tümörleri: Çok nadiren elde tek taraflı güçsüzlük gibi yalancı radiküler belirtiler yapabilir. Ancak genellikle ağrısız ve ani başlangıçlıdır. Beyin görüntülemesi ayırıcı tanıda önemlidir.